中国保险监督管理委员会


关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见

保监发〔2009〕71号


各保监局、各保险公司：

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号，以下简称《实施方案》）明确了我国医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，提出了建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《医改意见》和《实施方案》对当前和今后一段时期保险业的发展具有重要的指导意义。现就保险业深入贯彻《医改意见》和《实施方案》精神，积极参与多层次医疗保障体系建设提出如下意见：

一、充分认识医改新形势下积极参与多层次医疗保障体系建设的重要意义

（一）有助于加快建立和完善多层次医疗保障体系。《医改意见》提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。充分发挥保险业运行高效、保障灵活、服务全面的专业优势，积极参与多层次医疗保障体系建设，有助于创新医疗保障管理服务机制，丰富保障层次，提高保障水平。

（二）有助于满足多样化健康保障需求。保障和改善民生是经济和社会发展的根本目的。随着我国经济发展和社会进步，人民群众对提高健康保障水平有了更高要求。积极发展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业健康保险，可以减轻个人在基本医疗保障之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的健康保障需求。

（三）有助于促进行业又好又快发展。健康保险是保险业发展的重要领域之一。《医改意见》提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，拓宽了商业健康保险的业务领域，为商业健康保险提供了良好的发展机遇。保险业应抓住这个关键的发展机遇期，通过不断的努力和探索，把商业健康保险推向一个新的发展阶段，促进行业又好又快发展。

二、大力发展商业健康保险，满足多样化的健康保障需求

（四）进一步丰富健康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品，为广大人民群众提供多样化的健康保障服务。

（五）大力发展基本医疗保障补充保险。根据城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高层次的健康保障需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理服务。探索开办新型农村合作医疗补充保险。

三、积极参与基本医疗保障经办管理服务，完善管办分离的运行模式

（六）争取政府支持。适应基本医疗保障统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的发展趋势，具备条件的保险公司要主动向政府宣传商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，介绍商业保险经办基本医疗保障管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理。

（七）完善经办管理模式。经办基本医疗保障管理服务，以委托管理模式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险公司应和政府签订委托管理合同，明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用，并逐步探索建立市场化的管理费率形成和调整机制。委托管理合同应当符合国家基本医疗保障政策。

在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。

（八）提高经办管理水平。保险公司要不断完善管理服务制度和流程，建立标准化的经办管理服务规范。逐步搭建布局合理、服务优质、管理规范的医疗服务网络，提升服务便捷性，确保经办管理服务质量。

（九）符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立健康保险数据管理制度；四是总公司书面同意，并建立激励约束机制；五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员；七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。

四、积极探索参与医疗服务体系建设

（十）探索健康管理服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改善生活方式，预防疾病发生发展。创造条件建立客户健康档案，通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享。积极探索与医疗机构风险分担、利益共享的经营模式。

（十一）发展医疗执业保险。积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。

（十二）探索投资医疗机构。根据《医改意见》有关精神，因地制宜、量力而行，探索参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗服务产业优势互补。支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。

五、加强管理，不断提高保险业健康保障服务能力

（十三）加强专业建设。创新经营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。

（十四）强化风险管控。保险公司应积极参加各地医疗服务监督组织。探索建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用。通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导客户在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。

（十五）推进信息系统建设。按照健康保险经营管理特点，建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等基础数据库。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高健康保险业务数据分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。

（十六）培养专业人才。加强健康保险专业人才队伍建设，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、健康管理人才的培养。完善培训体系，提升健康保险从业人员的专业素质。

六、加强指导和监管，促进健康保障规范发展

（十七）加强监管，促进规范发展。加强市场行为监管，规范经营行为。认真执行《保险法》及《健康保险管理办法》，强化健康保险产品监管和销售过程监管，防范销售误导风险，全面落实人身保险业务服务规范，努力解决健康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐步为客户提供实时结算服务，切实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理结构监管，持续开展内控评价，督促保险公司建立规范经营的长效机制。强化偿付能力监管，加强健康保险经营规律研究，提高监管的科学性和有效性，保障和促进行业持续健康发展。

（十八）加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。保险公司参与医疗保障经办管理服务应自觉接受医疗保障行政管理部门和保险监管机关的监督指导。建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保障经办管理服务应提前向当地保监局备案；退出医疗保障经办管理服务应征得委托方同意，做好移交等善后工作，并提前向保监局报告，说明退出原因、退出程序、遗留问题处理以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局报送医疗保障经办管理服务运行情况报告。

加强医疗保障经办管理服务过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范，制度落实到位。鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。加强与医疗保障行政管理部门的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重、互为补充的合作机制，形成监管合力，保护参保人合法权益。

中国保险监督管理委员会

二○○九年五月二十七日


论我国刑事诉讼制度改革的目标模式

政法论坛 发表时间：199505

我国现行刑事诉讼法的修改工作已列入国家的立法规划；关于应当如何修改与完善我国刑事诉讼法，也早已引起法学界和司法实务工作者的普遍关注，并就各项诉讼原则、制度及具体程序的设计提出了完善立法的建议。本文不揣冒昧，拟通过分析一些有代表性的国家在刑事诉讼制度变革中呈现出的规律性，就我国刑事诉讼制度变革的目标模式略陈管见。

一
纵观世界各国刑事诉讼制度的变革，尽管程度不同，却都表现出某些共同的特点，呈现出共同的发展趋势。主要有以下几方面：

1、追求在最大程度上实现惩罚犯罪与保障人权的统一。刑事诉讼的实践表明，过分偏重案件实体或对犯罪的惩罚，或者过分关注被告人的人权而置其他利益于不顾，都不利于法律秩序的维护。鉴于此，世界各国均不断地调整本国刑事程序在惩治犯罪和保障人权上的价值目标，以求在协调两者利益的冲突中谋求更多的利益。譬如，美国实行排除规则的目的之一，在于保障被告人的权利。然而，由于实行该规则，使许多罪犯因证据收集程序不合法而被无罪释放，这就极大地抑制了刑事诉讼在惩治犯罪方面的功能。针对这种情况，美国联邦最高法院终于在1984年对该规则增加了“最终或必然发现的例外”和“善意例外”。据此，虽然系非法收集，但只要起诉方可以证明即使没有非法收集，该证据最终也会以合法手段取得，或者虽然查明系非法收集，但在收集当时警察的行为是出于善意的证据，都可以作为定罪的根据，从而大大限制了排除规则的适用范围，增强了刑事程序惩治犯罪的功能。联邦德国在50年代之前，原则上并不排除非法取得的证据，60年代，联邦最高法院在两个判例中强调侵犯人的尊严和人格自由所得的证据应予禁用。①追求惩罚犯罪与保障人权的统一，有的国家还在立法上明确设立条文予以规定。如日本刑诉法典第1
条就明确规定了刑事诉讼目的旨在追求正当程序与实体真实、惩罚犯罪与保障人权的统一。

2、职权主义与当事人主义相互融合。惩罚犯罪与保障人权的目的要通过一定的诉讼构造来实现。由于历史传统文化等方面的差异，在刑事诉讼构造上分别形成了大陆法系的职权主义与英美法系的当事人主义。不过，由于两大法系国家均在不断地寻求刑事程序中惩罚犯罪与保障人权的统一，故与此相适应，使得其各自的诉讼构造在不同程度上吸收了对方构造的因素。即原来强调专门机关职权在控制犯罪方面的作用的国家，采取了一些限制国家司法权滥用和保障被告人权利的措施；而对专门机关职权作用重视不够的国家，则对发挥职权作用以更有效地追诉犯罪给予了关注。譬如，日本刑事程序原属大陆法系，“二战”后，其以美国刑事程序为样本，对刑事诉讼制度进行了革命性变革，形成了以当事人主义为基调，以职权主义为补充的刑诉构造。意大利在“二战”后即开始关注对英美当事人主义的引进，并于1988年颁布了以英美国家诉讼构造为范本重新设计的新刑诉法典。在具体程序上，大陆法系国家吸收当事人主义因素的突出表现，是确认了嫌疑人在侦查阶段的辩护人依赖权和沉默权，废止或大大弱化职权主义的预审程序以增强审判前程序中的当事人抗辩因素，弱化或废止卷宗移送主义；在审判程序中，日本、意大利均采取了英、美国家的交叉询问的方式，并以法官职权调查证据为补充，还采用了英美法中排斥传闻证据的法则，从而保障了被告一方询问证人权利。


在英美当事人主义诉讼中，同样也有吸收职权主义因素的情形。依英美传统诉讼理论，刑事诉讼与民事诉讼无严格区别，在制度上并没有侦查程序，庭审中法官也无需主动探明事实的真相。但这种传统的当事人主义也在发生变化。在英国，依1985年《犯罪起诉法》规定，自1986年起，由全国统一设置的检察机关作为公诉官负责审查起诉和出庭公诉；在1993年的报告中，皇家刑事司法委员会建议英国法官应更多地要求律师传唤有证明作用的证人。如果必要，法官也应准备传唤这些证人。英国上诉法院认为，法官在例外情况下可以行使职权传唤证人。在实践中，英国法官更愿让当事人举证以帮助展露事实。英国法官通常不会犹豫向证人补充提问或对证人的回答进行评论。②美国在独立战争后，由公诉取代了私人起诉。这些迹象表明，为强化对犯罪的追究，英美等国有不同程度上扩大了国家机关职权的作用。


3、寻求被害人人权保障与被告人人权保障的平衡。随着本世纪中叶刑事被害人学的兴起和被害人要求刑事程序保护的呼声高涨，被害人在各国刑事程序中的地位日益受到重视。许多学者认为，在此之前，刑事诉讼立法和理论研究只重视如何保护被告人的权利，而今后应当赋予被害人以平等的防御权，使过于向被告人倾斜的天平恢复平衡。③在这种情况下，各国纷纷通过立法加强了被害人权利的保障。如法国于1977年在刑诉法典第4卷增设第14编，
确立了对被害人的国家补偿制度，之后又于1981年、1983年和1985年对1977年增设的法条进行了修改。德国于1986年制定了关于改善刑事被害人地位的《被害人保护法》。美国制定了《1982年被害人及证人保护法》，对刑事被害人保护作了重大变革。英国1988年刑事审判法把国家补偿作为被害人的一项法定权利，并采取了一系列保护被害人的具体措施。


各国均强调，强化被害人人权保障，不能以损害被告人的人权为前提，而是旨在追求使由于只把重点放在保护被告人权利而无视被害人权益所导致的失去平衡的刑事司法回到正确方向上来，避免刑事程序中人权保障的片面化、极端化。


4、在坚持公正原则的前提下，追求刑事程序的运作效率。在不妨碍公正处理案件的前提下，尽可能加大刑事程序的运作效率，无论对国家、社会、还是对公民个人，都是有益的；对于某些案件而言，国家、社会及当事人或许宁愿作出某些让步或牺牲，来换取刑事程序的较高效率。这是国家、社会及个人基于各种利益的衡量而作出的有利选择。作为对刑事程序效率价值追求的结果，首先直接表现为各国刑事司法制度中简单或变通程序的采用：英美国家的辩诉交易；法国、德国、意大利、日本等国的处刑命令；各国刑事程序中的简易裁判程序。对较轻微的案件，在控辩双方同意的情况下适用简单程序，可以迅速处理大量案件，使法院集中力量搞好重大案件的审判，符合诉讼经济原则，也不妨碍被告人诉讼权利的行使。其次，对刑事程序运作效率的追求，还表现在普通程序中减少某些诉讼环节。如英国于1933年后取消了大陪审团审查起诉而改由治安法官进行；德国制定了1987年刑事程序改正法律，在不妨碍被告人防御权的前提下，简化了许多诉讼环节。最后，追求公正与效率的统一，还表现在特殊程序的采用方面，对某些具有特殊性的案件，如少年刑事案件，涉外案件等，采取特殊程序来处理，更能保证公正和效率。


5、刑事程序的修改与现代化技术手段的发展相适应。随着社会现代化的进程，各种先进技术手段已同社会生活各个领域发生了密不可分的关系。刑事诉讼领域也不例外。然而，如果现代化技术手段运用不当，就极易发生侵犯公民合法权利的现象。因此，在刑事程序中，如何运用现代化手段，使成为日益突出的问题。为此，各国均制定相关的法律，以调整利用现代化技术手段同犯罪作斗争中揭露、证实犯罪与保障人权的关系。譬如，1985年英国制定《通讯截获法》，1984年美国颁布《综合犯罪控制和街道安全条例》，1994年12月1
日生效的德国刑诉法典第98条至第110条规定了监视电信通讯、扫描侦查使用技术手段等；1988年意大利刑诉法典第266条至第271条规定了谈话或通讯窃听。此外，在司法实务中，还形成了大量的关于运用技术手段的判例。


上述刑事诉讼制度变革的世界性趋势，是人类在诉讼领域经过长期历史实践后所作出的选择，是国家、社会及其成员对刑事诉讼价值的追求日趋全面的反映，也是人类文化相互融合和世界文明发展在刑事诉讼领域的体现，它反映了刑事诉讼的一般规律。这些国外立法中某些反映刑事诉讼领域一般规律的诉讼原则、制度和程序，在我国刑诉法修改与完善的过程中，无疑是可资借鉴、吸收的。

二

探讨我国刑事诉讼制度改革的目标模式，尚需在考察刑事诉讼制度变革的世界性趋势之后，对我国刑诉法的现状作一考察。从总体上讲，我国刑诉法所确立的各项诉讼原则，制度和程序，是符合中国实际情况的。正因如此，在其规范之下的我国刑事诉讼通过惩治犯罪，保障人权发挥着维护社会秩序的作用，这一点是有目共睹的。不过，从修改与完善立法的角度考虑，仅对我国刑诉法作出总体上的肯定是不够的，尚需发现和指出其不足，才能对其进行修改与完善，从而使我国刑事诉讼制度更加科学、进步和文明。从我国刑事诉讼的实践经验和刑事诉讼制度变革的世界性趋势所表明的刑事诉讼内在规律来看，我国刑事诉讼法在以下方面，尚存有某些不足之处。

1、在处理发现真实与程序正当、
惩罚犯罪与保障人权的关系方面有失均衡。我国刑诉法在不少条文及程序的设计上，均有偏重实体而轻视程序、偏重惩罚犯罪而忽视被告人的权利保障的倾向。
重实体、重惩罚首先表现在刑诉法关于任务的规定上。作为刑诉法价值取向的集中体现，刑诉法第2
条规定：“中华人民共和国刑事诉讼法的任务，是保证准确、及时地查明犯罪事实，正确应用法律，惩罚犯罪分子，保障无罪的人不受刑事追究，教育公民自觉遵守法律，积极同犯罪行为作斗争，以维护社会主义法制，保护公民的人身权利，民主权利和其它权利，保障社会主义革命和社会主义建设事业的顺利进行。”很显然，从文字表述看，其最终要完成的维护法制、保护公民权利、保障社会主义革命和建设事业的顺利进行，是通过保证“查明犯罪事实，正确应用法律，惩罚犯罪分子，保障无罪的人不受刑事追究，教育公民自觉遵守法律，积极同犯罪行为作斗争”来实现的。这里所谓对公民人身等权利的保护，重心是保护刑事被害人、无罪的人以及广大社会成员的各项权利，其前提是案件的实体处理要正确，至于诉讼参与人尤其是被告人诉讼权利的程序保障，该条件并未强调。可以说，我国刑诉法关于任务的规定，在实体方面，体现出其控制犯罪与保障人权的均衡价值取向；在实体与程序的关系方面，则体现出重视案件客观真实的价值取向。


其次，重实体、重惩罚还表现在刑诉法关于诉讼构造及程序性法律后果的规定上。譬如，刑诉讼第32条规定严禁以刑讯等非法方法收集证据，但依照立法，仍可以得出非法证据可以采用的结论。因为根据刑诉法第31条，在具备法定的证据形式下，“证据必须经过查证属实，才能作为定案的根据”。这里强调的排除标准，是看证据是否真实，是否能保证案件实体处理的正确，而非收集的程序是否违法。在上诉审程序中，依刑诉法第138条规定，撤销原判，发回重新审判的条件，
是“可能影响正确判决的时候”。据此，尽管一审程序违法，但只要不影响实体处理的正确性，即无需撤销原判。这均体现出我国刑诉法的价值追求重在发现实体上的客观真实。


重实体、重惩罚还表现在为从重处罚犯罪和迅速抑制犯罪而颁布的若干决定中。如1983年，在《关于迅速审判严重危害社会治安的犯罪分子的程序的决定》中，对其列举的应当判处死刑的犯罪分子的辩护人委托权的告知时间，由刑诉法规定的至迟在开庭7
日以前修改为不受上述期限的限制，并将该类被告人对一审裁判的上诉期限，由刑诉法规定的10日改为3日；在修改后的人民法院组织法中，